Share to Facebook Share to X Share to LinkedIn Share to Email Télécharger la version PDF de ce formulaire You must have JavaScript enabled to use this form. Renseignements vous concernant Nom de famille Prénom Initiale(s) Nom d’usage Adresse Unité Ville Province - None -l’Albertala Colombie-Britanniquele Manitobale Nouveau-Brunswickla Terre-Neuve-et-Labradorles Territoires du Nord-Ouestla Nouvelle-Écossele Nunavutl’Ontariol’île du Prince-Édouardle Québecla Saskatchewanle Yukon Code postal Si vous consentez à ce que le CIPVP communique avec vous par téléphone et vous laisse un message vocal au besoin, veuillez fournir votre numéro de téléphone. Si vous souhaitez communiquer avec le CIPVP par courriel, veuillez fournir votre adresse de courriel. ? Veuillez cocher la case qui s’applique à votre situation: Je dépose une plainte concernant la protection de la vie privée au sujet de renseignements personnels qui me concernent. Je suis le mandataire spécial (p. ex., père, mère ou tuteur) d’une personne qui dépose une plainte concernant la protection de la vie privée au sujet de renseignements personnels qui la concernent. Renseignements sur le mandataire spécial Si vous êtes un mandataire spécial (p. ex., père, mère ou tuteur) qui portez plainte au nom d’une autre personne, veuillez décrire votre rôle et votre lien avec cette personne. Vous devrez peut-être fournir un document prouvant que vous êtes autorisé à agir au nom de cette personne; veuillez le joindre à la fin de la présente formule si vous en avez un. Ne remplissez pas cette section si vous n’êtes pas mandataire spécial. Renseignements sur le représentant Cochez la case qui décrit votre représentant: Avocat Autre personne Nom de famille Prénom Initiale(s) Nom d’usage Addresse Unité Ville Province - None -l’Albertala Colombie-Britanniquele Manitobale Nouveau-Brunswickla Terre-Neuve-et-Labradorles Territoires du Nord-Ouestla Nouvelle-Écossele Nunavutl’Ontariol’île du Prince-Édouardle Québecla Saskatchewanle Yukon Code postal N° de téléphone Courriel Ne remplissez pas cette section si vous n’avez pas de représentant.Vous pouvez porter plainte vous-même au CIPVP ou demander à une autre personne (p. ex., un avocat) de vous représenter.Si vous avez un représentant, si vous autorisez cette personne à agir en votre nom et si vous consentez à ce que le CIPVP communique avec elle (y compris par courriel) au sujet de cette plainte, veuillez fournir les coordonnées demandées ci-dessous. Renseignements sur la personne ou l’organisme visé par votre plainte Nom de la personne ou de l’organisme visé par votre plainte Nom de la personne-ressource de l’organisme, s’il y a lieu Adresse Unité Ville Province - None -l’Albertala Colombie-Britanniquele Manitobale Nouveau-Brunswickla Terre-Neuve-et-Labradorles Territoires du Nord-Ouestla Nouvelle-Écossele Nunavutl’Ontariol’île du Prince-Édouardle Québecla Saskatchewanle Yukon Code postal N° de téléphone Courriel N° de dossier de votre plainte (le cas échéant) Par exemple, votre plainte pourrait concerner un organisme « fournisseur de services » comme une société d’aide à l’enfance ou un foyer de groupe, ou encore un particulier. Communication de renseignements vous concernant We would like to share your complaint with the service provider you have complained about, so the service provider understands the reasons for your complaint and the IPC can process your complaint.By filing this complaint, you consent to share your name, this complaint form, and all attachments provided with this complaint form to all of the parties to this complaint (including the service provider).If you do not consent to share your complaint information, please explain why below. We will consider whether we can properly address your complaint without sharing this information. Nous aurons peut-être besoin de renseignements personnels supplémentaires pour traiter votre plainte. Consentez-vous à ce que le CIPVP consulte ou demande les renseignements personnels requis pour traiter votre plainte? Oui Non Nous aimerions communiquer votre plainte au fournisseur de services concerné, afin qu’il puisse en comprendre les motifs et pour la traiter.En déposant cette plainte, vous consentez à faire part de votre nom, de la présente formule de plainte et de tous les documents qui y sont joints à toutes les parties à la plainte (y compris au fournisseur de services).Si vous ne consentez pas à la communication de renseignements sur votre plainte, veuillez expliquer pourquoi ci-dessous. Nous déterminerons s’il est possible de traiter votre plainte sans communiquer ces renseignements. Précisions sur la plainte Veuillez cocher toutes les cases qui décrivent pourquoi vous portez plainte: La personne ou l’organisme visé par la plainte a recueilli, utilisé ou divulgué (communiqué) des renseignements personnels me concernant de façon inappropriée Other… Enter other… Veuillez décrire votre plainte de façon détaillée en expliquant ce qui s’est passé et en précisant à quel moment, où et comment les événements sont survenus, les personnes impliquées et les raisons. Si vous manquez d’espace, vous pouvez annexer autant de pages que vous le souhaitez à la fin de la présente formule. Avez-vous communiqué avec le fournisseur de services au sujet de votre plainte? Dans l’affirmative, veuillez préciser. Règlement de la plainte Avez-vous une suggestion concernant le règlement de votre plainte?Dans certains cas, le CIPVP règle les plaintes par voie d’ordonnance. Soulignons toutefois que la plupart des plaintes déposées auprès du CIPVP sont réglées à l’amiable, sans ordonnance. Le CIPVP peut ordonner à un fournisseur de services d’accorder l’accès aux documents demandés, de répondre à une demande d’accès, etc.Cependant, le CIPVP ne peut pas ordonner que des mesures disciplinaires soient prises contre les employés du fournisseur de services visé par votre plainte (p. ex., l’obliger à congédier un employé) ni ordonner à ce fournisseur de vous verser une indemnité financière (de l’argent). Documents joints Attachments One file only.100 MB limit.Allowed types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Les documents suivants sont joints (s’il y a lieu) : Veuillez joindre tout document qui concerne votre plainte ou qui prouve que vous êtes mandataire spécial. Option 1Envoyer la formule maintenantOption 2Imprimer la formule et l’envoyer par courriel à: @email ou par la poste à l’adresse suivante :RegistraireCommissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario2, rue Bloor Est, bureau 1400Toronto (Ontario)M4W 1A8Que se passe-t-il ensuite? Un membre de notre équipe de prise en charge communiquera avec vous pour discuter de votre plainte.Renseignez-vous sur le processus de traitement des plaintes.Pour toute question, vous pouvez également nous joindre par courriel à [email protected] ou par téléphone au 416 326-3333 (sans frais : 1 800 387-0073). Leave this field blank
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Je suis le mandataire spécial (p. ex., père, mère ou tuteur) d’une personne qui dépose une plainte concernant la protection de la vie privée au sujet de renseignements personnels qui la concernent. Renseignements sur le mandataire spécial Si vous êtes un mandataire spécial (p. ex., père, mère ou tuteur) qui portez plainte au nom d’une autre personne, veuillez décrire votre rôle et votre lien avec cette personne. Vous devrez peut-être fournir un document prouvant que vous êtes autorisé à agir au nom de cette personne; veuillez le joindre à la fin de la présente formule si vous en avez un. Ne remplissez pas cette section si vous n’êtes pas mandataire spécial. Renseignements sur le représentant Cochez la case qui décrit votre représentant: Avocat Autre personne Nom de famille Prénom Initiale(s) Nom d’usage Addresse Unité Ville Province - None -l’Albertala Colombie-Britanniquele Manitobale Nouveau-Brunswickla Terre-Neuve-et-Labradorles Territoires du Nord-Ouestla Nouvelle-Écossele Nunavutl’Ontariol’île du Prince-Édouardle Québecla Saskatchewanle Yukon Code postal N° de téléphone Courriel Ne remplissez pas cette section si vous n’avez pas de représentant.Vous pouvez porter plainte vous-même au CIPVP ou demander à une autre personne (p. ex., un avocat) de vous représenter.Si vous avez un représentant, si vous autorisez cette personne à agir en votre nom et si vous consentez à ce que le CIPVP communique avec elle (y compris par courriel) au sujet de cette plainte, veuillez fournir les coordonnées demandées ci-dessous. Renseignements sur la personne ou l’organisme visé par votre plainte Nom de la personne ou de l’organisme visé par votre plainte Nom de la personne-ressource de l’organisme, s’il y a lieu Adresse Unité Ville Province - None -l’Albertala Colombie-Britanniquele Manitobale Nouveau-Brunswickla Terre-Neuve-et-Labradorles Territoires du Nord-Ouestla Nouvelle-Écossele Nunavutl’Ontariol’île du Prince-Édouardle Québecla Saskatchewanle Yukon Code postal N° de téléphone Courriel N° de dossier de votre plainte (le cas échéant) Par exemple, votre plainte pourrait concerner un organisme « fournisseur de services » comme une société d’aide à l’enfance ou un foyer de groupe, ou encore un particulier. Communication de renseignements vous concernant We would like to share your complaint with the service provider you have complained about, so the service provider understands the reasons for your complaint and the IPC can process your complaint.By filing this complaint, you consent to share your name, this complaint form, and all attachments provided with this complaint form to all of the parties to this complaint (including the service provider).If you do not consent to share your complaint information, please explain why below. We will consider whether we can properly address your complaint without sharing this information. Nous aurons peut-être besoin de renseignements personnels supplémentaires pour traiter votre plainte. Consentez-vous à ce que le CIPVP consulte ou demande les renseignements personnels requis pour traiter votre plainte? Oui Non Nous aimerions communiquer votre plainte au fournisseur de services concerné, afin qu’il puisse en comprendre les motifs et pour la traiter.En déposant cette plainte, vous consentez à faire part de votre nom, de la présente formule de plainte et de tous les documents qui y sont joints à toutes les parties à la plainte (y compris au fournisseur de services).Si vous ne consentez pas à la communication de renseignements sur votre plainte, veuillez expliquer pourquoi ci-dessous. Nous déterminerons s’il est possible de traiter votre plainte sans communiquer ces renseignements. Précisions sur la plainte Veuillez cocher toutes les cases qui décrivent pourquoi vous portez plainte: La personne ou l’organisme visé par la plainte a recueilli, utilisé ou divulgué (communiqué) des renseignements personnels me concernant de façon inappropriée Other… Enter other… Veuillez décrire votre plainte de façon détaillée en expliquant ce qui s’est passé et en précisant à quel moment, où et comment les événements sont survenus, les personnes impliquées et les raisons. Si vous manquez d’espace, vous pouvez annexer autant de pages que vous le souhaitez à la fin de la présente formule. Avez-vous communiqué avec le fournisseur de services au sujet de votre plainte? Dans l’affirmative, veuillez préciser. Règlement de la plainte Avez-vous une suggestion concernant le règlement de votre plainte?Dans certains cas, le CIPVP règle les plaintes par voie d’ordonnance. Soulignons toutefois que la plupart des plaintes déposées auprès du CIPVP sont réglées à l’amiable, sans ordonnance. Le CIPVP peut ordonner à un fournisseur de services d’accorder l’accès aux documents demandés, de répondre à une demande d’accès, etc.Cependant, le CIPVP ne peut pas ordonner que des mesures disciplinaires soient prises contre les employés du fournisseur de services visé par votre plainte (p. ex., l’obliger à congédier un employé) ni ordonner à ce fournisseur de vous verser une indemnité financière (de l’argent). Documents joints Attachments One file only.100 MB limit.Allowed types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Les documents suivants sont joints (s’il y a lieu) : Veuillez joindre tout document qui concerne votre plainte ou qui prouve que vous êtes mandataire spécial. 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